Liefdadigheidsformulier

Verzoek om financiële steun

De met * gemarkeerde velden moeten worden ingevuld om uw verzoek om bijstand kunnen verwerken.

Aanspreking

Mijnheer

Mevrouw

Andere

Uw voor- en familienaam*

Uw geboortedatum*
Selecteer uw geboortedatum

Uw adres

Uw e-mail*

Doel van de donatie

Ik heb de donatie nodig voor mijn nabestaanden

Namen van de nabestaanden voor wie bijstand wordt gevraagd

Bankgegevens

Rekeninghouder*

Adres van de begunstigde (straat, nummer, stad) Als u hier niets invult, gebruiken wij het adres van de aanvrager.

IBAN van de rekeninghouder*

BIC*

Naam bank*

Adres van de bank*

Friendly Captcha

Privacybeleid*

Ik heb de gegevensbeschermingsverklaring gelezen en ga ermee akkoord dat Willemot member of the OVB Group de door mij verstrekte informatie en contactgegevens gebruikt om contact met mij op te nemen over mijn verzoek om hulp, met mij hierover te communiceren en mijn aanvraag te verwerken. Dit geldt in het bijzonder voor het gebruik van het e-mailadres en het telefoonnummer voor het hierboven vermelde doel. De toestemming kan te allen tijde met werking voor de toekomst worden ingetrokken door een e-mail te sturen naar privacy@willemot.be of per post naar de functionaris voor gegevensbescherming van Willemot member of the OVB Group, , Coupure Rechts 228, 9000 Gent.